為進一步做好特保人員的醫(yī)療保障工作,市近期出臺了《日照市市直特保人員醫(yī)療保障辦法》,對市直特保人員醫(yī)療保障辦法重新進行了修訂。市直用人單位特保人員和國家、省屬駐日照單位特保人員的醫(yī)療保障工作,適用本辦法。
據(jù)悉,日照市市直特保人員(離休人員、老紅軍、建國前老工人、1-6級殘疾軍人、1-6級傷殘**)就醫(yī)實行定點醫(yī)療制度,凡是在本市居住的特保人員可以在市人力資源和社會保障部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中自選一所,作為本人的定點醫(yī)院；其中在本市非市區(qū)居住的特保人員,還可以在居住地就近再選擇一所公立醫(yī)院作為本人定點醫(yī)院。異地居住的特保人員應(yīng)當選定當?shù)匾恢羶伤⑨t(yī)院作為本人的定點醫(yī)院。
特保人員定點醫(yī)院按年度選定,由所在單位到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,定點有效期限為一個自然年度,一年內(nèi)不得變更；如需變更,應(yīng)當在當年12月確定次年度定點醫(yī)院時變更。特保人員醫(yī)療費用,在執(zhí)行日照市職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(簡稱“基本醫(yī)療保險三個目錄”)支付標準有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上,按照以下標準報銷：按照基本醫(yī)療保險三個目錄支付標準,屬甲類目錄藥品或者職工基本醫(yī)療保險基金支付全部費用的項目,醫(yī)療費用實報實銷；按照基本醫(yī)療保險三個目錄支付標準,屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目,基金支付部分醫(yī)療費用實報實銷,基金不予支付部分個人承擔,個人承擔部分按本條下一項處理；按照基本醫(yī)療保險三個目錄支付標準,屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目,個人承擔總額在一個自然年度內(nèi)累計超過5000元的,超出部分按80%的比例進行年終報銷結(jié)算；按照基本醫(yī)療保險三個目錄支付標準,屬基金不予支付費用藥品或者項目,醫(yī)療費用全部由個人承擔。
市人力資源和社會保障部門負責為特保人員制發(fā)《特保人員醫(yī)療證》、《社會保障卡》,特保人員持證或者卡在定點醫(yī)院就醫(yī)、購藥。特保人員在市特保定點醫(yī)院發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費,納入市人力資源和社會保障部門的金保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理,實行定點醫(yī)院實時上傳、網(wǎng)上審核結(jié)算,市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)上監(jiān)督確認；特保人員在非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷,急診和有轉(zhuǎn)診證明的除外。
異地居住及在本市非市區(qū)居住的特保人員在本人居住地定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用,先由個人墊付。異地居住的,由所在單位按季度將有關(guān)醫(yī)療費用單據(jù)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷；本市非市區(qū)居住的,由所在單位按季度將有關(guān)醫(yī)療費用單據(jù)報特保人員選定的市特保定點醫(yī)院審核報銷。審核報銷時,門診治療的應(yīng)當提供處方和有效費用單據(jù),住院治療的應(yīng)當提供住院疾病診斷書、病歷復(fù)印件、各種費用明細和有效費用單據(jù)。
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